Formulaire de demande d'intervention

Orange UPRO

UPRO – Unité Pilotage Réseau Ouest

Campagne SafetyConcept & OuestAcro pour la sécurisation des sites Orange et la vérification des équipements contre les chutes de personnes.

Demande d’intervention (UPRO-v1.3)

SafetyConcept S.A.

Suivi de Campagne & Etudes

Tel : 09.75.18.99.12

Mail : etude@safetyconcept.eu

Identifiant du site Orange et du demandeur

Site Orange

Identifiant du site (36A ou NOIM) *

Adresse *

Code postal & Ville *

Coordonnées GPS (si possible)

Demandeur RCO (Responsable de Chantier Orange)

Nom du demandeur *

GSM du demandeur (sans point ni espace) *

Mail du demandeur *

Fonction du demandeur & Entreprise *

Délai d’intervention demandé

Type *
Type 1 = 3 semaines | Type 2 = 24h
Type 1Type 2

Contact d’intervention Orange, ou pour le compte d'Orange

Nom du contact sur site *

GSM du contact sur site (sans point ni espace) *

Mail du contact sur site *

Fonction du contact sur site & Entreprise *

Détail de la demande

Zone d’intervention

Nom de la zone *

Nombre d’ancrages à installer à votre avis (conformément aux accords, le nombre d’ancrages installés pourra différer de la demande suite à l’analyse faite par notre intervenant) *

Nombre d’ancrages à vérifier (différents de ceux à installer) *

Précisez :

Type de revêtement du support *
1 = Pas de revêtement ; le support est visible | 2 = Crépi/enduit de façade | 3 = ne sait pas | 4 = autre, précisez
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Précisez :

Amiante

La présence d’amiante requiert la présence d’une de nos équipes dédiée « amiante » en complément de notre spécialiste antichute ; afin de limiter les risques et la facturation de déplacements inutiles il est impératif de nous informer et de nous transmettre le diagnostic présence amiante du site pour l’intervention.

Y a-t-il présence d’amiante sur le site ? *ouinon

Le support ou le revêtement où sont installés les ancrages contiennent-t-ils de l’amiante *ouinon

Télécharger un document *
Fichiers autorisés : .pdf, .zip - maximum 2,5Mo

Relevé Photos

Nous transmettre deux photos afin que nous puissions visualiser votre demande ; une photo de détail de l’ancrage ou du support sur lequel nous devons positionner les ancrages ainsi qu’une photo globale & contextuelle de la zone à sécuriser

Détail de l’ancrage ou du support *
Fichiers autorisés : .jpeg, .jpg, .png, .raw - maximum 2,5Mo

Photo globale & contextuelle *
Fichiers autorisés : .jpeg, .jpg, .png, .raw - maximum 2,5Mo

Plan du bâtiment

Plan des étages concernés *
Fichiers autorisés : .pdf, .zip - maximum 2,5Mo

Commentaires sur le site / la zone

Commentaires sur votre demande ou précision à ajouter sur la demande d’intervention globale

Pour toute demande d'intervention multi-zones sur un même site, merci de remplir un formulaire par zone d'intervention.

Pour toutes informations complémentaires à votre demande initiale; merci de nous envoyer un mail en indiquant le numéro 36A ou NOIM du site : etude@safetyconcept.eu

Formulaire de demande d’intervention